Ankieta online

Nazwisko *

Imię *

Adres zamieszkania *

Data urodzenia *

Telefon lub adres e-mail *

Kategoria prawa jazdy *

Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość *

1. Czy korzysta Pan/Pani z opieki zdrowotnej z powodu jakiejkolwiek choroby, przebytych urazów lub niepełnosprawności?
Tak Nie

2. Czy przyjmuje Pan/Pani leki przepisane na receptę, dostępne bez recepty lub suplementy diety?
Tak Nie

Jeżeli tak – to jakie?

3. Czy kiedykolwiek wystąpiły lub stwierdzono u Pana/Pani niżej wymienione choroby, dolegliwości, objawy lub został/a Pan/Pani poinformowany/a o nich przez lekarza:

3.1. Wysokie ciśnienie krwi
Tak Nie

3.2. Choroby serca
Tak Nie

3.3. Ból w klatce piersiowej, choroba wieńcowa
Tak Nie

3.4. Zawał serca
Tak Nie

3.5. Choroby wymagające operacji serca
Tak Nie

3.6. Nieregularne bicie serca
Tak Nie

3.7. Zaburzenia oddychania
Tak Nie

3.8. Zaburzenia funkcji nerek
Tak Nie

3.9. Cukrzyca
Tak Nie

3.10. Urazy głowy, urazy kręgosłupa
Tak Nie

3.11. Drgawki, padaczka
Tak Nie

3.12. Omdlenia
Tak Nie

3.13. Udar mózgu/wylew krwi do mózgu
Tak Nie

3.14. Nudności, zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi
Tak Nie

3.15. Utraty pamięci lub trudności z koncentracją
Tak Nie

3.16. Inne zaburzenia neurologiczne
Tak Nie

3.17. Choroby szyi, pleców lub kończyn
Tak Nie

3.18. Podwójne widzenie, kłopoty ze wzrokiem
Tak Nie

3.19. Zaburzenia rozpoznawania barw (daltonizm)
Tak Nie

3.20. Trudności w widzeniu po zmierzchu i częste uczucie oślepienia przez światła innych pojazdów
Tak Nie

3.21. Ubytek słuchu, głuchota lub operacja ucha
Tak Nie

3.22. Choroby psychiczne, depresję lub zaburzenia nerwicowe
Tak Nie

4. Czy kiedykolwiek miał Pan/Pani operację lub wypadek, lub był/a Pan/Pani w szpitalu z jakiegokolwiek powodu?
Tak Nie

Jeżeli tak, to proszę opisać

5. Czy używa lub kiedykolwiek używał/a Pan/Pani aparatu słuchowego?
Tak Nie

Jeżeli tak, to proszę podać kiedy?

6. Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani badany/a z powodu zaburzeń snu lub lekarz informował, że ma Pan/Pani zaburzenia snu, zespoły bezdechu nocnego lub narkolepsję?
Tak Nie

7. Czy ktokolwiek mówił Panu/Pani o zaobserwowanych u Pana/Pani epizodach zatrzymania oddechu w czasie snu?
Tak Nie

8. Czy kiedykolwiek potrzebował/a Pan/Pani pomocy lub wsparcia z powodu nadużycia alkoholu lub środków działających podobnie do alkoholu?
Tak Nie

9. Czy używa Pan/Pani narkotyków lub innych substancji psychoaktywnych?
Tak Nie

Jeżeli tak, to jakich?

10. Jak często pije Pan/Pani alkohol (piwo, wino, wódka i inne alkohole)? — wpisz jedną z opcji: Nigdy/rzadziej niż raz w miesiącu; Raz w miesiącu; 2–4 razy w miesiącu; 2–3 razy w tygodniu; 4+ razy w tygodniu

11. Czy był/a Pan/Pani sprawcą/uczestnikiem wypadku drogowego od dnia zdania egzaminu na prawo jazdy?
Tak Nie

12. Czy pobiera Pan/Pani rentę z tytułu niezdolności do pracy?
Tak Nie

Jeżeli tak, to z jakiego powodu?

13. Czy posiada Pan/Pani orzeczenie stwierdzające niepełnosprawność?
Tak Nie

Jeżeli tak, to jakie i z jakiej przyczyny?

Wyślij